Notfallinformationsblatt für Lagerteilnehmende

Die Angaben auf diesem Informationsblatt dienen der Lagerleitung bei allfälligen unvorhergesehenen Vorkommnissen während des Lagers. Die Lagerleitung verpflichtet sich, diese Angaben vertraulich zu behandeln. Das Informationsblatt wird nach dem Lager vernichtet.

Achtung: Die Teilnehmenden sind durch das Pauluslager nicht gegen Unfall und Krankheit versichert; daher lehnt die Pfarrei jede Haftung ab. Die Teilnehmenden sind für die nötigen Versicherungen selbst verantwortlich.

Bild- und Tonaufnahmen dürfen von den Lagerleitern gemacht und nachher auch veröffentlich werden.

Dem Informationsblatt bitte eine aktuelle Kopie des Impfausweises beilegen.

Personalien

Name:	Vorname:

Strasse:	PLZ, Ort:

Telefon:	Handy:

Geburtsdatum:	Heimatort:

Konfession:

Name und Vorname des Inhabers bzw. der Inhaberin der elterlichen Gewalt:

Kontaktadresse für Notfälle während des Lagers (falls möglich in der Schweiz):

Name/Bezeichnung:

Strasse:	PLZ, Ort:

Telefon:	Handy:

Private Versicherung (Name der Gesellschaft und Versicherungsnummer)

Krankenkasse:	Versicherungsnummer:

Gönner der Schweizerischen Rettungsflugwacht:

Ja	Nein	Ausweis-Nr.:

Hausarzt

Name:	Vorname:

Strasse:	PLZ, Ort:

Telefon Praxis:

Gesundheitszustand

Regelmässig einzunehmende Medikamente (Bezeichnung, Dosierung, Einnahmevorschrift):

Abgabe von Medikamenten aus der Lagerapotheke durch die Lagerleitung:

Das Leitungsteam darf der Teilnehmerin / dem Teilnehmer unter Berücksichtigung allfälliger Allergien rezeptfreie Medikamente (z.B. Schmerzmittel) selbständig verabreichen.

Das Leitungsteam darf der Teilnehmerin / dem Teilnehmer ohne Rücksprache keine rezeptfreien

Medikamente verabreichen. Ich bin / wir sind erreichbar unter der Nummer:

Bemerkungen zum Gesundheitszustand (z.B. nachwirkende Krankheiten und Unfälle, Operationen, Allergien):

Allgemeines

Kann die Teilnehmerin bzw. der Teilnehmer schwimmen:

Ja	Nein

Anfänger	Fortgeschritten

Besondere Hinweise an die Küche (Vegetarier, Nahrungsmittelallergien, …):

Bemerkungen und Empfehlungen (Heimweh, Bettnässen, …):

Dies ist meine Einwilligung an die Leitung, die nötigen Schritte für eine medizinische Behandlung, im äussersten Notfall, ohne vorherige weitere Benachrichtigung zu veranlassen.

Ort, Datum:	Unterschrift der Eltern:

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